关于构建“多病共管”健康服务标准化管理模式的提案

提案人：李素勤  附议人：梁友谊 叶丽娜  所属界别：卫生界

我区近年来积极推进高血压、糖尿病全周期管理和分级诊疗改革，成效显著，患者基层就诊率超80%，家庭医生签约管理持续增长，免费药品政策为群众减轻了用药负担，并于2020年并获得省政府督查激励。但随着人口老龄化，高血脂、慢阻肺等慢病共存率高，疾病互相影响，传统的单病种管理模式已无法满足现实需求，亟需通过标准化、智慧化、一体化的综合措施，提升管理效能。

一、存在问题

（一）政策引导“防未病”作用尚未充分发挥。当前我区医保政策虽已向基层倾斜，但对健康促进、早期筛查与风险干预的激励尚不足。免费药品目录虽已逐步扩大，但覆盖病种和药品种类仍有限，部分患者因用药费用较重问题未能纳入规范管理，“预防为主”的治理效能有待加强。

（二）信息壁垒“阻贯通”制约诊疗连续性。尽管我区医共体已建成信息化系统2.0版，但在数据互联互通、远程医疗支持及患者端应用方面的功能仍有短板。各级医疗机构之间信息共享不畅，患者全周期健康数据无法无缝流转与追溯，影响了管理精准度与患者自我管理的参与度。

（三）随访服务“差异大”影响同质化管理。目前慢病患者的院后随访工作主要由家庭医生团队承担，但缺乏统一的随访内容、频次和质控标准。服务质量在区域间、城乡间差异显著，尤其是离岛、偏远村居随访的可及性不足。加上随访内容未完全纳入绩效考核体系，制约了基层医务人员开展精细化管理的积极性。

二、对策建议

（一）强化政策协同，构建“防诊治管”一体化激励体系。一是拓展医保支付范围与激励导向，建议由区医保局牵头，增加慢病病种，将高血脂、高尿酸血症、慢阻肺的高危人群早期筛查、健康风险评估等纳入医保支付，设立“健康管理绩效资金”，对基层机构开展的有效预防干预予以激励。二是优化药品保障与支付方式。进一步扩大免费和集采药品目录，拓展除高血压、糖尿病之外的其他慢病并发症防治药物。积极争取省、市支持，探索开展“按疗效付费”改革试点，进一步提升医保基金使用效能。三是增强居民获得感，区医共体牵头各院区设立“多病共管”一体化门诊，联合医保部门优化报销政策，探索对签约并完成年度健康管理目标的患者，在基层就诊时给予更优报销比例，形成“越规范、越受益”的政策导向。

（二）打通数据孤岛，建设“智慧慢病”全程管理平台。一是升级区域信息平台，建议由区大数据管理中心、卫健局统筹，升级现有系统，构建覆盖全流程的数字化管理模块，实现数据一网归集、全程可溯、业务协同。 二是建设区域健康数据中枢， 打通卫健、医保、民政等部门数据壁垒，建设统一的疾病数据库，为智能预警与跨部门决策提供支撑。三是赋能偏远地区管理，为离岛等偏远地区患者配发智能监测设备，数据直连平台，以“数字红利”弥补“地理鸿沟”，确保管理服务的公平可及。

（三）统一服务标准，健全“同质化”随访与绩效保障机制。一是制定并推行标准化随访指南。建议区卫健局牵头区医共体，制定全区统一的随访工作规范与质控标准，实现“全程闭环”管理。二是强化绩效激励与结果运用，建议区卫健专项设置“多病共管精细化随访管理”内容并纳入绩效考核体系，与家庭医生团队绩效深度捆绑。三是完善基层绩效工资政策，建议由区医保、人社、财政等部门协同推进，将患者随访管理的数量、质量、患者控制率等核心指标，作为医保结余资金分配的重要依据，充分激发基层医务人员的内生动力。